重症高峰下的救治一线：医护边咳嗽边上班

【财新网】“急诊补液室已经在走廊里加椅子位了，CT拍摄排起了长龙，几乎一半的患者有肺部炎症，内科诊室积压了大量的病人……”上海交通大学医学院附属瑞金医院近日的一则院内通知反映出疫情海啸下医院救治一线的现状。

封控放开后，全国各地阳性感染者人数激增，在庞大的感染基数面前，需要去医院就诊的重症绝对人数骤然攀升，各地医院面临巨大挑战。

病人量多的同时，老年患者、危重病人占比高给医院带来更大压力。武汉某三甲医院的医生王卓（化名）告诉财新，与2020年初武汉感染患者年龄段较全不同，目前这一波来医院就诊的老年患者占了绝大多数，在病房几乎没有见过年轻患者。

北京协和医院急诊科主任朱华栋称，以往一二三级病人占的比例一般为50%左右，根据检测最近的一二三级病人比例已经占到了75%，甚至80%。急诊科病人根据病情分为四级，一二三级分别是濒危病人、危重病人、急症病人，四级为一般病人。

当被问及目前医院面对的最大困难时，来自不同地区的多位医生都向财新表示，床位紧张、人手不足，让医院和医护人员承受巨大压力。

广州市民陈平家里91岁和84岁的老人，都有基础疾病，12月25日在广州某三甲医院急诊做CT后显示肺部发白，医生表示需要住院治疗，但是又强调医院没有床位了，需要陈平自己想办法尽早入院。当晚陈平多方联系，但是广州多家医院，甚至连广州周边的医院都问过了还是没有床位。第二天上午，终于在该医院等到了两个床位，“可以说是不幸中的大幸”，陈平说。

床位是重症患者治疗的关键。尽管大部分医院都已经通过打通其他科室空间等方式转换和扩容床位，但是床位特别是ICU床位紧张是各地医院的普遍问题。

连日来，上海复旦大学附属中山医院急诊门口都出现了救护车排长队现象，床位不够导致患者无法及时就诊，急救车只能陪着他们等待。王卓告诉财新，他所在医院目前床位也是紧张，急诊还有等待收入院的患者。西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主任李满祥也说，科室的监护室已经饱和了，医院正在想办法腾出空间，扩大监护室。

疫情海啸带来的就诊人数激增和医护人员大量感染导致的医护减员，共同加剧了各地医疗资源的紧张。急诊、发热门诊、呼吸科医护人员，因为每天面对大量新冠患者，即使上班期间一直戴着N95口罩和面屏，对强传染性的奥密克戎似乎也防不胜防。李满祥告诉财新，他所在的呼吸科几乎都感染过了。（参见：《特稿｜北京迎战重症高峰》）

重症高峰下，医护人员感染后轻伤不下火线、症状缓解后迅速回到工作岗位，已经成为大部分医院的“不得已而为之”。王卓表示，医院其实也不提倡带病上岗，但是科室收治压力突然增大，人手紧张，也没办法，医护只能边咳嗽边上班。李满祥也称，医护们感染后高烧可能会临时的休息一下，身体好一点后就赶紧返岗，“现在休假压根是不可能的”。

“同舟共济，共克时艰”，推迟非必要手术，各科室协调资源支援急诊、发热门诊、呼吸科，成为各地医院面对重症高峰的共同选择。李满祥表示，西安交通大学第一附属医院全体一起在应对新冠，各个科室在收治自己专业的疾病的同时，拿出一定的人员和空间支援急诊、发热门诊、呼吸科。王卓也告诉财新，内科都打通了再收治新冠病人，医院经常会组织不同专家对不同基础疾病患者进行会诊。

然而人手依然很难说足够。陈平在急诊看到，当时只有2位医生，医生一边给急诊患者看诊，一边抢救120送来的病人。上海某三甲医院心内科的医生告诉财新，12月27日，下午四点到八点，自己一个人收了十个新病人进病房，晚上是继续通宵抢救病人，在这个高强度超负荷的值班后，抗原检测发现自己不可避免的也“阳”了。李满祥还补充，因为患者太多，医护们加班加点也是常态了，“医生的工作不像企业（员工），病人来了你没处理是走不了的”。

根据北京协和医院12月26日发布的新冠诊疗参考方案，综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素（免疫抑制、基础疾病、高龄）、肺炎广泛程度和进展速度，可以将新冠病毒感染分为非重症、重症、危重症。王卓告诉财新，他所在的医院现在新冠患者入院收治统一由急诊来把关，轻重分流优先重症。

李满祥称，对于容易重症化的高危人群，除了健康监测和对症治疗外，及早的使用抗病毒药物，包括奈玛特韦/利托那韦（商品名：Paxlovid）、阿兹夫定（商品名：双新艾克）等。对于已经重症了的患者，则需要综合治疗，包括抗病毒治疗、呼吸机甚至插管、同时使用激素、营养支持等。

李满祥还提醒，原来有基础病的老年人得了新冠以后，医生要做一个鉴别，如果是单纯的新冠重症化，那就按照新冠去处理；如果是新冠诱发的原发病加重，那么除治疗新冠以外，对原发病的治疗也非常重要。

美国麻省大学医学院教授卢山也认为，把基础的肾功能、心功能、水电解质保护好，是非常重要的。“因为到了那个阶段的时候，跟病毒已经没什么关系了，是一个多脏器各方面的基础疾病”。

中国的第九版诊疗方案中，针对新冠的治疗主要有抗病毒治疗、免疫治疗、抗凝治疗和呼吸支持治疗等。华西医院12月25日发布的新冠诊治手册中指出，对于非重型患者，评估其抗病毒治疗指征后使用抗病毒治疗。

目前国内获批的抗病毒药物包括单克隆抗体——安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液，以及两款新冠口服药分别为阿兹夫定和奈玛特韦/利托那韦片。

对于单克隆抗体，美国麻省大学医学院教授卢山认为，单克隆抗体有几个缺陷，一是用的时间要非常急，它不能早，也不能迟。二是从我们生物药来讲，它的剂量是巨大的，本身成本也划不来。三是单克隆抗体跟不上奥密克戎的变化，目前没有能够所有病毒阳性都能对付的单克隆抗体，这是一个很大的问题。“对大规模人群，是不是需要用，我个人是不觉得支持的，没有什么太大意义。”卢山说。

对于需求不断高涨的Paxlovid，可及性依然存在阻碍。Paxlovid在互联网平台上架后立刻售罄，另一方面，医院储备并不充足。李满祥称，他所在医院，药物还是比较紧张的。王卓则告诉财新，他们医院已经没有Paxlovid了。王卓表示，目前医院对重症患者的救治方案主要是“激素+氧疗”。

免疫治疗即是在救治过程中用上激素，激素主要起到抗炎的作用。卢山认为，小剂量的激素治疗对重症是有用的。武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任杨澄清表示，激素治疗应把握恰当时机，老年人由于临床表现更隐匿，激素时机更难把握，需要结合影像学及实验室检查频繁评估激素时机。激素有利于对抗“细胞因子风暴，以最小激素剂量控制症状及炎症反应最佳。

对应不同程度，氧疗分为鼻导管或面罩吸氧、高流量吸氧、无创通气、气管插管有创通气。根据华西医院新冠诊治手册，当患者氧合指数（PaO2/FiO2）低于300mmHg时，使用鼻导管或面罩吸氧；同时进行密切观察，若呼吸窘迫、低氧血症无改善，或氧合指数低于200mmHg时，应使用经鼻高流量氧疗或无创通气；若1-2小时治疗后病情无改善，吸气努力明显增强，氧合指数低于150mmHg，应结合患者的临时表现和器官功能情况实时评估气管插管，即机械通气，必要时上ECMO（体外膜肺氧合）。

新加坡某肿瘤医院的医生此前告诉财新，新加坡的感染者中有0.3%需要吸氧，0.04%需要进入ICU治疗，医院扩容为高峰期这0.3%的患者提供给氧治疗，将他们从危重症边缘拉回来。

重症冲击之下，氧疗需求患者增多，呼吸机、吸氧机位也开始告急，此前财新报道北京朝阳医院急诊室一位血氧指标只有85的患者被告知医院的吸氧机位已经全满。

12月26日早，江苏镇江的一位76岁的有肺结核病史的患者，在家附近医院拍CT后发现是“白肺”，“因为他只是说浑身没力气，量了体温也没发烧，没想到这么严重”，患者家属告诉财新。在医院过道加床顺利入院后，住院之后的治疗手段时输液+吸氧，“医生说要看自己的免疫了”，患者家属说。然而患者当晚12点就病情恶化，12月27日在医院不治去世。而此时，患者的在入院前做的核酸结果也终于出来了，显示阳性。

“白肺”是肺部影像学表现的一个口语化的描述，人的肺里存储着大量的气体，密度很低，在X线胸片或 CT图像上正常的肺组织表现为“黑色”。当肺组织发生感染、产生炎症时，肺组织的密度会增高，严重的感染蔓延到整个一侧甚至两侧的肺组织，在影像学上表现为白茫茫的一片，俗称“白肺”。

国家卫健委医政司司长焦雅辉在12月27日的国务院联防联控机制新闻发布会上指出 ，“白肺”是一个比较严重的肺炎表现，一般来讲，肺部炎症比较重，渗出比较多的时候，也就是白色影像区域面积达到了70%到80%，在临床上被大家称为“白肺”。

焦雅辉称“白肺”在临床上尤其是高龄合并严重基础疾病的患者可能出现。李满祥说他们的监护室已经有“白肺”重症病人，这类病人出现后，用激素，无创通气，机械通气，必要的时候上ECMO。

不过焦雅辉也强调，“白肺”的患者占比非常低，“现在网络上大家说的白肺有的不是真正的白肺，有的也没有达到很严重的程度，把它误称为白肺。”

陈平家里的两位高龄老人也都出现了“白肺”，感染期间症状还算平稳，只有低烧跟咳嗽，但好在家里有血氧仪，在老人血氧开始下降甚至一度低至92时，及时带老人去了医院。

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在近日的公开发言中提到，许多老年人对缺氧反应迟钝，甚至完全感受不到呼吸困难，这种现象可以称为“沉默性缺氧”。

王卓所在的医院最近医院也出现了“沉默性缺氧”，有的患者既不咳嗽也不发烧，但到医院血氧很低，拍片子发现大片磨玻璃影，“在急诊看到被轮椅推来的默不作声低着头的老人，会心头一紧”，王卓说。

张文宏曾在公开发言中提到，如果缺氧短时间内不能得到纠正，病人很容易进展到危重症肺炎。所以，一定要将发现重症风险的关口往前推，建议居委会或企业可以给每个有老年人的家庭送一个脉搏血氧仪。